Hubungi Kami
PPID
ENGLISH Version
Dinas Pariwisata Kabupaten Kotawaringin Barat
BERANDA
DESTINASI
Kuliner & Handycraft
ATRAKSI
E-BROSUR
Brosur Peta Destinasi Pariwisata
Brosur Destinasi Pariwisata Kotawaringin Barat
Brosur Panduan Informasi dan Akomodasi
Brosur Informasi Layanan Publik
DESA WISATA
SURVEY
KONTAK
Search
Menu
Menu
Twitter
Instagram
Youtube
Facebook
Form Registrasi Online Vaksinasi Covid-19
Kepada Pelaku Usaha Jasa Pariwisata & Ekonomi Kreatif di Kabupaten Kotawaringin Barat
Nama Lengkap
*
NIK / No. Identitas
*
0 / 16
No. Telepon / HP
*
0 / 13
Alamat
*
Kota
*
Provinsi
Pilihan Dosis Vaksin
*
Pilih Dosis Vaksin Anda
Dosis 1
Dosis 2
Jawablah pertanyaan berikut dengan jujur
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak nafas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin?
*
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam keadaan sesak?
*
Ya
Tidak
Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 ?
*
Pernah
Tidak Pernah
DAFTAR VAKSIN
Scroll to top